Acné hormonal en la mujer: causas más allá del síndrome de ovario poliquístico
El acné que persiste después de la adolescencia o aparece por primera vez en la edad adulta es especialmente frecuente en mujeres. Muchas pacientes llegan a consulta convencidas de que tienen «acné hormonal» y de que, necesariamente, debe existir un problema en los ovarios.
Sin embargo, la relación entre hormonas y acné es bastante más amplia.
Los ovarios son una fuente importante de andrógenos, pero no son la única. Las glándulas suprarrenales también producen precursores androgénicos y, además, la propia piel dispone de enzimas capaces de transformar unas hormonas en otras. A esto se suma un factor especialmente interesante: la piel de algunas mujeres puede responder de forma más intensa a concentraciones de andrógenos consideradas normales.
Por eso es posible tener un acné de marcado comportamiento hormonal y presentar una analítica aparentemente normal.
¿Qué entendemos por acné hormonal?
En realidad, «acné hormonal» no define una enfermedad diferente del acné vulgar. Utilizamos habitualmente esta expresión para describir situaciones en las que la influencia hormonal parece tener especial relevancia.
Los andrógenos actúan sobre el folículo pilosebáceo y la glándula sebácea, favoreciendo la producción y modificando la composición del sebo. Pero la respuesta del folículo no depende únicamente de cuántas hormonas circulan por la sangre.
Por este motivo, ante una mujer con acné debemos plantearnos dos preguntas diferentes:
¿Existe una producción excesiva de andrógenos?
y
¿Puede su piel estar respondiendo excesivamente a cantidades normales de andrógenos?
Esta diferencia permite entender muchos casos de acné adulto femenino.
Los andrógenos no proceden únicamente del ovario
En la mujer, la actividad androgénica procede de distintas fuentes.
Los ovarios producen testosterona y androstenediona. Las glándulas suprarrenales producen DHEA, DHEA-S y otros precursores androgénicos. Y la piel no es simplemente el lugar donde estas hormonas ejercen su efecto: posee enzimas capaces de metabolizar localmente distintos precursores y generar andrógenos con mayor actividad biológica.
En el folículo pilosebáceo encontramos, entre otras, enzimas como la 5α-reductasa, la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. La piel dispone, por tanto, de una maquinaria hormonal local propia.
Esto explica por qué limitar el estudio del acné hormonal exclusivamente a los ovarios puede ofrecernos una visión incompleta.
¿Puede existir acné hormonal con una analítica normal?
Sí.
Y este es probablemente uno de los conceptos más importantes para entender el acné femenino adulto.
Los sebocitos y otras células del folículo poseen receptores androgénicos. La intensidad de la respuesta puede depender tanto de la cantidad de hormona disponible como de la sensibilidad del tejido a esa señal y de su metabolismo hormonal local.
De hecho, se han encontrado metabolitos androgénicos elevados en algunas mujeres con acné adulto cuyos andrógenos séricos convencionales se encontraban dentro de la normalidad. Este hallazgo apoya la existencia de una mayor actividad androgénica periférica en determinadas pacientes.
Una analítica hormonal normal no significa necesariamente que las hormonas no estén influyendo en el acné.
Esto también ayuda a entender por qué determinadas pacientes sin hiperandrogenemia demostrable pueden responder a tratamientos que disminuyen la acción de los andrógenos sobre la piel.
¿Y qué papel tiene el síndrome de ovario poliquístico?
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una de las causas más frecuentes de hiperandrogenismo en mujeres en edad reproductiva, pero tener acné no significa automáticamente tener SOP.
Tampoco es correcto diagnosticarlo simplemente porque una ecografía muestre ovarios de apariencia poliquística.
Según los criterios internacionales basados en Rotterdam, en mujeres adultas el diagnóstico requiere la presencia de al menos dos de tres características, después de excluir otras enfermedades que puedan producir un cuadro similar:
hiperandrogenismo clínico o bioquímico, disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística.
En mujeres adultas, las recomendaciones internacionales actuales permiten utilizar la AMH como alternativa a la ecografía para establecer la presencia de morfología ovárica poliquística dentro del algoritmo diagnóstico, pero no recomiendan realizar ambas pruebas sistemáticamente por el riesgo de sobrediagnóstico. La AMH no debe utilizarse de esta forma en adolescentes.
No todos los SOP son iguales: los cuatro fenotipos
La combinación de los criterios de Rotterdam permite diferenciar cuatro fenotipos:
Esta clasificación es especialmente interesante cuando hablamos de acné.
Los fenotipos A, B y C presentan hiperandrogenismo, mientras que el fenotipo D no lo presenta por definición. Por tanto, ni todos los SOP tienen el mismo perfil hormonal ni todas las mujeres con SOP tienen necesariamente el mismo riesgo o mecanismo de acné.
Tener ovarios de morfología poliquística no equivale a tener síndrome de ovario poliquístico. Y tener acné hormonal tampoco equivale a tener SOP.
Si no es SOP, ¿qué otras alteraciones hormonales pueden producir acné?
Cuando existe un verdadero hiperandrogenismo, el SOP es una causa muy frecuente, pero no la única.
Dependiendo de la historia clínica y de los hallazgos acompañantes, puede ser necesario descartar alteraciones suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, alteraciones relacionadas con cortisol, tumores productores de andrógenos u otras causas endocrinológicas.
La velocidad de aparición también importa. Un acné de comienzo brusco acompañado de hirsutismo rápidamente progresivo, alteraciones menstruales importantes o signos de virilización requiere una valoración diferente a la de un acné mandibular que persiste desde hace años.
Resistencia a la insulina: otra pieza que debemos tener en cuenta
La insulina no es un andrógeno, pero puede modificar el entorno hormonal y metabólico en el que se desarrolla el acné.
Cuando existe resistencia a la insulina, el organismo necesita producir mayores cantidades de esta hormona para mantener la glucosa. La hiperinsulinemia puede favorecer la producción ovárica de andrógenos y disminuir la producción hepática de SHBG, la proteína que transporta las hormonas sexuales. Al disminuir la SHBG puede aumentar la fracción de andrógenos biológicamente disponible.
Pero la relación no termina ahí.
Las vías de señalización de insulina e IGF-1 también tienen efectos sobre la glándula sebácea, la lipogénesis y la proliferación de los queratinocitos. IGF-1 se ha relacionado con la actividad del acné y con mecanismos que favorecen la respuesta androgénica del folículo.
Entonces, ¿cuándo debemos estudiar las hormonas?
No existe una única respuesta válida para todas las pacientes.
La sospecha aumenta especialmente cuando el acné se acompaña de hirsutismo, irregularidades menstruales, alopecia de patrón femenino, signos de resistencia a la insulina o aparición rápida de manifestaciones de hiperandrogenismo. Los signos de virilización o una progresión muy rápida requieren una investigación específica.
El acné aislado tiene menor capacidad que el hirsutismo para predecir un hiperandrogenismo bioquímico. Al mismo tiempo, sociedades especializadas en hiperandrogenismo han defendido una valoración analítica más amplia en las mujeres con acné adulto.
Por eso la decisión debe partir de una buena historia clínica: edad de aparición, patrón menstrual, evolución del acné, distribución de las lesiones, tratamientos previos y presencia de otros signos clínicos.
¿Por qué algunas mujeres responden a tratamientos hormonales aunque sus análisis sean normales?
Porque tratar el componente hormonal del acné no significa necesariamente corregir una hormona elevada.
Un tratamiento antiandrogénico como la espironolactona disminuye la acción de los andrógenos sobre su receptor. La actualización de EuroGuiDerm incluye actualmente la espironolactona como opción terapéutica sistémica para determinados tipos de acné en mujeres, aunque su utilización para acné continúa siendo off-label en Europa.
Esto es especialmente interesante en mujeres cuya piel presenta una respuesta androgénica importante aunque sus concentraciones hormonales circulantes no estén elevadas.
La metformina actúa por una vía diferente. Mejora la sensibilidad a la insulina y puede disminuir la hiperinsulinemia y parte del estímulo metabólico que favorece la producción androgénica. Su fundamento es especialmente claro cuando existe SOP, resistencia a la insulina o hiperinsulinemia. No debemos considerarla, por tanto, un tratamiento universal para cualquier acné hormonal.
Y, por supuesto, tratar el componente hormonal no sustituye necesariamente al tratamiento dermatológico del acné. Hay que actuar también sobre los otros mecanismos responsables de la enfermedad: sebo, queratinización folicular, microbiota e inflamación.
No existe un único tratamiento para el acné hormonal
Dos mujeres pueden presentar lesiones muy parecidas y, sin embargo, tener mecanismos diferentes detrás de ellas.
Una puede presentar un SOP hiperandrogénico; otra, resistencia a la insulina; otra puede tener concentraciones hormonales normales pero una mayor respuesta androgénica del folículo; y en otra pueden predominar mecanismos propios del acné sin que exista una alteración endocrina relevante.
Por eso el tratamiento debe decidirse después de valorar qué mecanismos parecen tener mayor peso en cada paciente, la intensidad del acné, su duración, los tratamientos anteriores y el riesgo de cicatrices.
En resumen
El acné hormonal femenino no es sinónimo de síndrome de ovario poliquístico.
Los andrógenos pueden proceder del ovario y de la suprarrenal, pero también existe metabolismo hormonal dentro de la propia piel. Además, la sensibilidad del folículo a los andrógenos y factores metabólicos como la resistencia a la insulina pueden modificar considerablemente la respuesta cutánea.
Entender estas diferencias permite evitar tanto estudios innecesarios como el error contrario: asumir que una analítica normal descarta cualquier participación hormonal.
¿Te preocupa el acné o sospechas que puede existir un componente hormonal?
El diagnóstico dermatológico permite valorar el tipo de acné, buscar signos que indiquen la necesidad de un estudio hormonal o metabólico y seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso.
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Sobre la autora
Escrito por la Dra. Marta Moratinos, dermatóloga y directora médica de Clínica DermaMoratinos.
En este blog comparto las dudas que con más frecuencia escucho en consulta y las respondo con un lenguaje claro, sin perder el rigor científico.