Acné en la mujer: cuándo estudiar las hormonas y qué nos dice cada una
El acné en la mujer adulta no siempre tiene un origen hormonal. Sin embargo, en determinadas pacientes, las hormonas pueden desempeñar un papel importante en la aparición o persistencia de las lesiones.
Una de las preguntas más frecuentes en consulta es si es necesario realizar una analítica hormonal. Y la respuesta no es igual para todas las mujeres.
La presencia de acné no significa necesariamente que exista una alteración hormonal detectable en sangre. Del mismo modo, una analítica dentro de los valores considerados normales no excluye completamente la participación de los andrógenos.
Para entenderlo debemos distinguir dónde se producen los andrógenos, cómo circulan y qué ocurre cuando llegan a la piel.
¿Cuándo sospechamos un componente hormonal en el acné?
El comportamiento clínico del acné puede proporcionarnos las primeras pistas.
En la mujer adulta es frecuente observar persistencia o aparición de lesiones después de la adolescencia, recaídas tras suspender determinados tratamientos o empeoramientos relacionados con el ciclo menstrual. La distribución en el tercio inferior de la cara —especialmente mandíbula y mentón— también es frecuente en el acné femenino adulto.
Sin embargo, la localización mandibular o el empeoramiento premenstrual no demuestran por sí solos la existencia de hiperandrogenismo.
La sospecha aumenta cuando el acné se acompaña de irregularidades menstruales, hirsutismo, alopecia de patrón femenino, dificultad para conseguir embarazo, acantosis nigricans u otros datos que puedan indicar una alteración endocrina o metabólica.
Especial atención merecen los cuadros de aparición brusca, el hirsutismo rápidamente progresivo o los signos de virilización. En estas situaciones el estudio debe ser más amplio y prioritario.
¿Todas las mujeres adultas con acné necesitan una analítica hormonal?
Este punto no está completamente cerrado.
El comité de Androgen Excess and PCOS Society ha recomendado valorar los andrógenos en todas las mujeres con acné adulto. Sin embargo, en la práctica dermatológica también se utiliza un planteamiento dirigido por la historia clínica, las características del acné y la presencia de otros signos de hiperandrogenismo.
Por tanto, la decisión de solicitar una analítica no debería depender únicamente de dónde aparecen los granos.
Antes de pedir pruebas debemos conocer cómo son los ciclos menstruales, cuándo comenzó el acné, cómo ha evolucionado, si existe hirsutismo o alopecia, qué medicamentos toma la paciente y si hay antecedentes o manifestaciones que hagan sospechar un síndrome de ovario poliquístico u otra enfermedad endocrina.
No todos los andrógenos nos dicen lo mismo
Cuando estudiamos un posible hiperandrogenismo no buscamos simplemente determinar si «las hormonas están altas».
El patrón de las alteraciones puede ayudarnos a comprender de dónde procede el exceso androgénico.
En la mujer, los andrógenos proceden principalmente del ovario y de las glándulas suprarrenales, pero una parte importante de su actividad biológica depende también de la transformación que se produce en los tejidos periféricos.
Y la piel es uno de esos tejidos.
Testosterona: una de las determinaciones fundamentales
La testosterona es uno de los principales andrógenos que debemos valorar cuando existe sospecha de hiperandrogenismo.
Puede medirse como testosterona total, pero para interpretar correctamente la actividad androgénica también debemos tener en cuenta la SHBG, la proteína que transporta las hormonas sexuales en sangre.
Cuando disminuye la SHBG, puede aumentar la proporción de testosterona disponible para actuar sobre los tejidos aunque la testosterona total no resulte especialmente elevada.
Por eso pueden utilizarse la testosterona libre calculada o índices derivados de testosterona y SHBG para estimar mejor la exposición androgénica.
Una elevación predominante de testosterona puede hacernos pensar especialmente en una fuente ovárica, aunque no permite localizar por sí sola el origen. El SOP es una causa frecuente, pero elevaciones muy importantes, especialmente si aparecen rápidamente y se acompañan de virilización, obligan a descartar otras enfermedades.
DHEA-S: cuando miramos hacia la suprarrenal
La DHEA-S tiene una característica especialmente útil: su producción es fundamentalmente suprarrenal.
Por eso, cuando encontramos una elevación significativa de DHEA-S, debemos pensar en una mayor contribución de las glándulas suprarrenales al hiperandrogenismo.
Esto no significa que cualquier pequeña elevación indique una enfermedad suprarrenal. La interpretación debe hacerse teniendo en cuenta la edad, el grado de elevación y el resto de los hallazgos clínicos y analíticos.
Pero, entre los andrógenos que estudiamos habitualmente, la DHEA-S es uno de los que mejor nos permite orientar hacia un posible origen suprarrenal.
Androstenediona: entre el ovario y la suprarrenal
La androstenediona resulta diferente porque puede producirse tanto en los ovarios como en las glándulas suprarrenales.
Por este motivo, una androstenediona elevada no permite localizar por sí misma el origen del hiperandrogenismo.
Su valor aparece cuando la interpretamos junto con testosterona, DHEA-S, clínica y resto del estudio.
Este concepto es importante: una hormona aislada rara vez cuenta toda la historia.
17-hidroxiprogesterona: no es un andrógeno, pero puede ser muy útil
La 17-OH-progesterona merece una explicación aparte.
No es un andrógeno. Es un intermediario de la síntesis de hormonas esteroideas y su determinación resulta especialmente útil cuando queremos descartar una hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, principalmente por déficit de 21-hidroxilasa.
Esta enfermedad puede manifestarse en mujeres adultas mediante acné, hirsutismo o alteraciones menstruales y confundirse clínicamente con un SOP.
No necesitamos buscarla en todas las mujeres con unos pocos granos, pero sí debemos tenerla presente cuando el contexto clínico lo justifica.
¿Qué papel tiene la hipófisis?
La hipófisis regula buena parte de la función endocrina, pero debemos evitar transmitir la idea de que existe un «andrógeno hipofisario» que podamos medir para explicar el acné.
La prolactina puede ser especialmente útil cuando existen alteraciones menstruales, amenorrea, galactorrea u otros datos compatibles con hiperprolactinemia.
LH y FSH también pueden aportar información sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario en determinados contextos.
Sin embargo, hay un concepto que merece la pena aclarar:
El cociente LH/FSH no es un criterio diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.
Puede encontrarse alterado en algunas mujeres con SOP, pero no debe utilizarse de forma aislada para confirmar ni descartar el diagnóstico.
Y después está la piel: un órgano hormonalmente activo
Hasta aquí hemos hablado de las hormonas que podemos medir en sangre. Pero todavía nos falta una parte esencial para comprender el acné femenino.
La piel no es un receptor pasivo de las hormonas producidas por otros órganos.
El folículo pilosebáceo dispone de receptores androgénicos y de diferentes enzimas capaces de transformar localmente los esteroides.
Entre ellas encontramos 5α-reductasas, 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasas y 3α-hidroxiesteroide deshidrogenasas, además de otras enzimas implicadas en el metabolismo de los esteroides.
La testosterona, por ejemplo, puede transformarse mediante la 5α-reductasa en dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno con gran actividad sobre el receptor androgénico.
Pero el metabolismo continúa.
Y aquí aparece una molécula mucho menos conocida: el androstanediol.
¿Qué es el androstanediol y qué puede enseñarnos sobre el acné?
La DHT puede metabolizarse posteriormente a 3α-androstanediol, que puede conjugarse formando, entre otros metabolitos, 3α-androstanediol glucurónido (3α-diol-G).
Durante años se ha estudiado el 3α-diol-G como posible marcador indirecto del metabolismo periférico de los andrógenos y de la actividad de las vías de 5α-reducción.
Esto resulta especialmente interesante en el acné porque algunos estudios han encontrado concentraciones elevadas de este metabolito en mujeres con acné cuyos andrógenos séricos convencionales eran normales.
A primera vista podría parecer la prueba que necesitamos para detectar una «hipersensibilidad hormonal de la piel».
Pero la realidad es más complicada.
El 3α-diol-G no procede exclusivamente de la piel. Su concentración también está influida por precursores suprarrenales y por el metabolismo de otros tejidos. Además, los estudios realizados en mujeres con acné no han obtenido resultados completamente concordantes.
Por eso no debemos considerar el 3α-diol-G un marcador específico de hiperandrogenismo cutáneo ni una determinación rutinaria para todas las mujeres con acné.
Su interés es, sobre todo, fisiopatológico: nos recuerda que medir testosterona o DHEA-S en sangre no nos informa necesariamente de todo el metabolismo androgénico que está ocurriendo dentro de los tejidos.
Otros metabolitos periféricos: glucurónido de androsterona
Algo parecido ocurre con el glucurónido de androsterona.
Se han descrito mujeres con acné y concentraciones normales de testosterona, testosterona libre y DHEA-S que presentan alteraciones de determinados metabolitos androgénicos periféricos, entre ellos el glucurónido de androsterona.
Estos hallazgos apoyan una idea que cada vez resulta más relevante cuando explicamos el acné femenino:
No basta con saber cuántos andrógenos circulan por la sangre. También importa cómo los metabolizan los tejidos y cómo responde el folículo pilosebáceo a ellos.
Esto ayuda a comprender por qué una mujer puede presentar un acné con un comportamiento claramente hormonodependiente y, sin embargo, tener testosterona, DHEA-S y otros parámetros convencionales dentro de sus rangos de referencia.
Entonces, ¿podemos saber de dónde procede el estímulo hormonal?
La analítica puede orientarnos, pero rara vez debemos interpretarla como un mapa exacto.
Podemos pensar en cuatro escenarios:
Predominio ovárico: adquieren especial importancia testosterona y androstenediona, siempre interpretadas junto con la clínica, el patrón menstrual y la posible presencia de SOP.
Predominio suprarrenal: la DHEA-S resulta especialmente orientativa; la 17-OH-progesterona permite investigar determinadas alteraciones de la esteroidogénesis suprarrenal.
Alteración del eje endocrino: prolactina y otras determinaciones pueden estar indicadas según los síntomas y la historia clínica.
Mayor actividad androgénica periférica: la transformación local de los andrógenos, la actividad enzimática y la sensibilidad del receptor pueden contribuir a que el folículo responda intensamente incluso cuando las determinaciones séricas habituales son normales.
¿Cuándo y cómo debemos hacer la analítica?
El momento y las condiciones en las que realizamos las determinaciones también importan.
Cuando sea posible, el estudio de andrógenos debe realizarse por la mañana, teniendo en cuenta el ciclo menstrual y preferentemente en fase folicular temprana para determinadas determinaciones.
Los anticonceptivos hormonales combinados dificultan considerablemente la interpretación porque modifican la producción de andrógenos y elevan la SHBG. Las recomendaciones internacionales sobre SOP señalan que, cuando es imprescindible valorar bioquímicamente los andrógenos en una mujer que los utiliza, puede ser necesario suspenderlos durante un periodo mínimo de tres meses y utilizar otro método anticonceptivo durante ese intervalo.
Esto no significa que debamos retirar anticonceptivos sistemáticamente para estudiar cualquier acné. La necesidad de hacerlo debe valorarse individualmente.
También importa cómo se miden los andrógenos. Las concentraciones femeninas son bajas y no todos los métodos analíticos tienen la misma precisión. Las recomendaciones actuales favorecen técnicas de alta calidad, especialmente LC-MS/MS para testosterona total cuando están disponibles.
Una analítica normal no siempre cierra el diagnóstico
Esta probablemente sea la idea más importante de esta entrada.
Una analítica hormonal puede detectar un hiperandrogenismo, ayudarnos a orientar su procedencia y descubrir enfermedades que requieren un tratamiento específico.
Pero no mide directamente la sensibilidad del receptor androgénico del folículo ni reproduce completamente el metabolismo hormonal que ocurre dentro de la piel.
Por eso el estudio del acné femenino comienza siempre por la historia clínica y la exploración dermatológica.
La analítica es una herramienta que utilizamos cuando puede ayudarnos a responder una pregunta clínica concreta, no un sustituto de la valoración de la paciente.
En resumen
El estudio hormonal del acné femenino no consiste en solicitar indiscriminadamente una batería de hormonas.
La testosterona y la SHBG ayudan a valorar la exposición androgénica; la DHEA-S puede orientarnos hacia una contribución suprarrenal; la androstenediona recibe aportación tanto ovárica como suprarrenal; la 17-OH-progesterona permite investigar determinados trastornos de la esteroidogénesis; y la prolactina puede ser necesaria cuando la clínica hace sospechar una alteración del eje endocrino.
Más allá de estas determinaciones, metabolitos como el 3α-androstanediol glucurónido nos han ayudado a comprender que la actividad androgénica periférica es bastante más rica de lo que muestra una analítica convencional.
Por eso, en una mujer con acné, la pregunta no debería ser únicamente «¿tengo las hormonas altas?», sino «¿existen datos que indiquen que las hormonas están participando en mi acné y necesitamos investigar por qué?».
¿Tienes acné adulto y no sabes si necesitas un estudio hormonal?
La valoración dermatológica permite determinar si existen signos que justifiquen un estudio hormonal o metabólico y seleccionar las pruebas adecuadas para cada caso, evitando tanto estudios innecesarios como pasar por alto alteraciones que pueden influir en el acné.
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Sobre la autora
Escrito por la Dra. Marta Moratinos, dermatóloga y directora médica de Clínica DermaMoratinos.
En este blog comparto las dudas que con más frecuencia escucho en consulta y las respondo con un lenguaje claro, sin perder el rigor científico.